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Como Aliviar a Dor

Comportamentos e atitudes de pais e profissionais

Pais e cuidadores

A atitude de pais e cuidadores deverá ser de serenidade confortando o bebé ou criança de modo a que se sinta segura e confortável.

Deve-se evitar outras mudanças na rotina como mudar de cama /quarto, introdução de novos alimentos, etc. Até porque podem influenciar mudanças de comportamento ou sintomas que poderão ser confundidos com sintomas de erupção dentária.

Profissionais de Saúde

Os profissionais de saúde devem tranquilizar os pais de forma a que encarem a erupção dentária como uma fase passageira e natural inerente ao processo de crescimento e desenvolvimento. No entanto é fundamental os pais saberem quando se devem dirigir ao médico para descartar a ocorrência de outras doenças que podem ser negligenciadas neste período quanto ao diagnóstico e tratamento. A dor e desconforto descrito pelos pais/cuidadores não deve ser minimizada e deverá ser sempre levada em consideração.

O profissional deverá:

  • Instruir os pais e cuidadores quanto à prevenção de acidentes com ingestão de corpos estranhos;
  • informar sobre procedimentos de segurança dos vários métodos terapêuticos ou adjuvantes assim como desmitificar crenças não baseadas na evidência que poderão colocar em risco a segurança ou bem-estar da criança.

Se este período for bem compreendido e estudado pelo profissional haverá mais firmeza nos procedimentos prescritos, mais tranquilidade dos pais, menos sofrimento para a criança proporcionando um cuidado à sua saúde de forma adequada, esclarecedora e baseada em evidências cientificas.2

 

O principal objectivo é minimizar os sintomas e tornar esta fase o mais agradável possível.

 

Avaliação da intensidade do desconforto e dor causados pelo nascimento dos primeiros dentes

A dor é considerada pela OMS o 5º sinal vital e é definida por “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão”.11

A dor tem sido descrita como uma experiência individual subjectiva e multidimensional e nesse contexto, a dor dos indivíduos que não podem exprimi-la por meio de palavras torna-se um fenómeno à parte.11

Em crianças pequenas e bebés só se pode inferir através do comportamento que deverá ser avaliado cuidadosamente e bem interpretado pelos cuidadores.

 

Uma série de parâmetros físicos e comportamentais modifica-se no recém-nascido diante de um estímulo doloroso, desde a frequência cardíaca e respiratória, a saturação de oxigênio, a pressão arterial e concentrações hormonais, até o movimento corporal, a mímica facial e o choro, entre outros.11

O entendimento de tais sinais pelo adulto depende do seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etária, da sua sensibilidade e da sua atenção para a percepção desses sinais.

Bebé com dor e desconforto devido à erupção dentária

Bebé com dor e desconforto devido à erupção dentária

 

Tipo de choro de dor

Segundo o Dr. Berry Brazelton o choro de dor expressa-se como um grito agudo seguido por um breve descanso em que o bebé deixa de respirar (apneia), seguido de vários gritos angustiados e um outro grito lancinante. Um choro de dor continua mesmo depois de se pegar na criança.

O choro de desconforto é uma forma mais suave de choro de dor que pára quando se pega no bebé ou se dá algum tipo de atenção.

 

Escalas de dor

De forma a empenhar medidas para o alívio da dor, proporcionando conforto e bem-estar ao sujeito é necessário explorar indicativos de desconforto e utilizar instrumentos para quantificar algo tão subjectivo como a dor.

As escalas de dor são ferramentas que visam a mensuração e avaliação da dor. Para que se possa determinar a qualidade da terapêutica e analgesia. Em bebés e crianças em fase pré-verbal estas ferramentas adquirem uma importância e um desafio maior.

Escala comportamental de dor para recém-nascidos até 1 ano – NIPS

A Escala de Avaliação de Dor no Recém-Nascido é composta por cinco parâmetros comportamentais e um indicador fisiológico:

NIPS Pontos 1 ponto 2 pontos
Expressão Facial Relaxada Contraída -
Choro Ausente "Resmungos" Vigoroso
Respiração Relaxada Diferente do basal -
Braços Relaxados Flexão ou Extensão -
Pernas Relaxadas Flexão ou Extensão -
Estado de Alerta Dormindo ou Calmo Desconfortável -

Difine-se dor quando a pontuação é ≥ 4.

Escala de avaliação da dor NIPS11

 

BIIP (Behavioral Indicators of Infant Pain)

A escala Indicadores Comportamentais da Dor no Lactente é uma modificação recente do Sistema de Codificação Facial do Recém-Nascido (NFCS) que inclui o estado de alerta do recém-nascido e a movimentação das mãos, tornando a avaliação comportamental mais específica e inserida na interação entre paciente e ambiente.

BIIP Pontos Definição
Estado de sono/vigilância
Sono profundo 0 Olhos fechados, respiração regular, ausência de movimentos das extremidades
Sono ativo 0 Olhos fechados, contração muscular ou espasmos/abalos, movimento rápido dos olhos, respiração irregular
Sonolento 0 Olhos fechados ou abertos (porém com olhar vago, sem foco), respiração irregular e alguns movimentos corporais
Acordado/ativo 1 Olhos abertos e focados, movimentos corporais raros ou ausentes
Agitado/chorando 2 Agitado, inquieto, alerta, chorando
Face e mãos
Fronte saliente 1 Abalamento e presença de sulcos acima e entre as sobrancelhas
Olhos esprimidos 1 Compressão total ou parcial da fenda palpebral
Sulco nasolabial aprofundado 1 Aprofundamento do sulco que se inicia em volta das narinas e se dirige à boca
Estiramento horizontal da boca 1 Abertura horizontal da boca acompanhada de estiramento das comissuras labiais
Língua tensa 1 Língua esticada e com as bordas tensas
Mão espalmada 1 Abertura das mãos com os dedos estendidos e separados
Mão fechada 1 Dedos fletidos e fechados fortemente sobre a palma das mãos formando um punho cerrado/mão fechada

Considera-se dor quando a pontuação é > 5

Escala de avaliação da dor BIIP11

 

A dificuldade em qualquer das ferramentas que são reportadas por terceiros é diferenciar entre dor e agitação e/ou desconforto. No entanto as intervenções não farmacológicas poderão ajudar nessa diferenciação.8

Técnicas não farmacológicas para o alívio da dor causada pelo nascimento dos primeiros dentes

 

As medidas não farmacológicas são geralmente intervenções de carácter psicológico,
descritas como eficazes em situação de dor ligeira, procedimentos dolorosos ou como complemento dos analgésicos.

As estratégias não farmacológicas que podem ser utilizadas na dor leve a moderada da erupção dentária são: 10

  • Cognitivo-comportamentais - Utilizam estratégias de associação, com foco na cognição e no comportamento, que modificam a perceção da dor e melhoram a capacidade de a enfrentar (por exemplo, técnicas de distração).
  • Físicas ou periféricas - Permitem diminuir a intensidade do estímulo doloroso, diminuir a reação inflamatória e a tensão muscular. Por exemplo, a aplicação de frio na zona, a massagem, o posicionamento.
  • Suporte emocional - Implica a presença de alguém significativo que proporciona conforto e segurança.
  • Ambientais - Melhoria das condições ambientais, nomeadamente no que diz respeito à luz, ao ruído, à temperatura ambiente.

 

Técnica de Distração

É uma técnica que direcciona a atenção para situações não relacionadas com a dor.

Os bebés distraem-se facilmente com linguagem «teatral» ou mostrando alguma coisa que desperte o seu interesse, como um brinquedo que chia ou algo brilhante e com movimento.

O riso é uma forma de desviar a atenção dos estímulos (potencialmente) dolorosos.

Estimula a produção de endorfinas e diminui a intensidade dos fenómenos dolorosos e a receptividade do organismo à dor. O riso facilita o relaxamento dos músculos respiratórios, provocando uma respiração do tipo diafragmático. Um minuto de riso equivale a 45 minutos de relaxamento.10

 

Executar técnicas de distração

  • Embalar;
  • Acariciar;
  • Oferecer chupeta;
  • Falar em voz baixa;
  • Cantar canções de embalar;
  • Fazer teatro com as mãos;
  • Ler histórias;
  • Oferecer brinquedo/jogo favorito;
  • Ouvir uma música familiar;
  • Pintar;
  • Descrever minuciosamente um objeto;
  • Jogo do «esconde-esconde».

 

Os objectos distrativos a apresentar devem estimular a exploração e devem proporcionar sensações de movimento, auditivas, visuais e tácteis como:

  • Brinquedos macios, com cores vivas, que produzem sons: roca, telemóvel e caixinha de música;
  • Panos macios;
  • Bola com espelho e som, bola macia;
  • Livros com música e texturas em relevo;
  • CD’s de música para bebés.

 

Técnicas de relaxamento simples

  • Segurar a criança numa posição confortável, verticalmente contra o tórax e ombro;
  • Embalar num movimento amplo e ritmado;

  • Repetir uma ou duas palavras calmantes, como «a mamã está aqui».

 

Métodos físicos

  • Aplicação de frio - diminui a circulação sanguínea e tem uma acção anti-inflamatória, favorecendo o alívio da dor e a redução do edema. Oferecer, consoante a idade e maturidade do bebé alimentos sem açúcar e de preferência frios. Poderá utilizar-se a rede de alimentação para tal.
  • Massagem - a estimulação cutânea (massagem) tem o propósito de aliviar a dor e desconforto através de relaxamento e distração, além de activar mecanismos inibitórios da dor.
  • Posicionamentos - as mudanças de posição que promovem o conforto são estratégias reconhecidas como úteis no alívio da dor. Posicionamento adequado do recém-nascido e bebé como a contenção em «ninhos» que promovam a sua organização comportamental.

 

Dispositivos auxiliares e crioterapia

Existe no mercado uma diversidade de dispositivos que poderão ajudar a ultrapassar esta fase.

Chupetas

A sucção não nutritiva, nomeadamente com o uso da chupeta está descrita como inibidora da hiperatividade e modula o desconforto do bebé. A analgesia promovida pela chucha parece ocorrer apenas durante os movimentos ritmados de sucção, podendo haver um fenómeno de dor aquando da sua interrupção. Nalguns casos o acto de chuchar pode apresentar-se doloroso, porque pressiona as gengivas, e o bebé recusa a chucha.

Ter atenção à deterioração da chucha e substitui-la, principalmente se o bebé a utilizar para morder. Nesse caso será melhor substituir por um mordedor.

Exemplos de chupetas

Exemplos de chupetas

Anéis de massagem e mordedores

Estes produtos são preferíveis a qualquer outro objecto que os pais possam dar ao bebé para ele morder pois foram especialmente desenhados para a função de massagem gengival além de servirem de brinquedo de distração. Existe imensa variedade no mercado e os pais só deverão adquirir os homologados. São feitos de material não tóxico, macio mas robusto contra mordeduras sem haver o perigo de se soltar peças pequenas possíveis de engolir e são de fácil lavagem e esterilização. Normalmente dispõem de saliências que auxiliam na massagem mas sem danificar a gengiva.

Exemplos de mordedores para massagem gengival

Exemplos de anéis de massagem e mordedores

Mordedores com líquido refrigerador

Mordedores frios são benéficos uma vez que promovem a atenuação da dor. Atenção que não se devem colocar estes dispositivos no congelador sob pena de estes causarem queimaduras nas gengivas. Estes dispositivos também devem ser evitados quando irromperem os primeiros dentes pois o bebé pode rasgá-los com os dentes e derramar o liquido que está no seu interior. Actualmente já existem mordedores bastante resistentes e poderão ser usados num bebé com dentes.

Exemplos de mordedores com liquido refrigerador

Exemplos de mordedores com liquido refrigerador

Pano frio e molhado

Esta abordagem caseira funciona bem se se tiver algumas considerações de segurança:

  • O pano deverá ser resistente o suficiente para não se rasgar, mas macio para não macerar as gengivas;

  • O tipo de tecido não deverá largar pêlos sob pena de ingestão indevida;

  • O tamanho deverá ser suficientemente grande para não caber totalmente na boca do bebé mas não suficientemente grande ou comprido para dar a volta ao seu pescoço ou cabeça sob pena de sufocação.

  • Deverá ser lavado com frequência para não haver contaminação bacteriana e/ou fúngica.

Dedo e queixo (dos cuidadores)

No caso dos cuidadores não terem consigo nenhum dos objectos acima indicados pode-se sempre usar os dedos ou o queixo para permitir a massagem gengival em segurança.

Ter atenção de lavar os dedos ou a zona do queixo antes para retirar algum resíduo de creme ou sujidade. Esta solução é mais indicada antes do rompimento do primeiro dente sob pena de ferimento por mordida.

A massagem com os dedos também pode ser auxiliada por uma dedeira de silicone com saliências que além da massagem promove a limpeza das gengivas e dentes decíduos.

Massagem gengival promovida por uma dedeira em silicone

Massagem gengival promovida por uma dedeira em silicone

Rede de alimentação

Estes dispositivos permitem aos cuidadores colocarem alimentos moles de preferência frios, como a banana, dentro da rede de forma a evitar que o bebé se engasgue com o alimento.

Os alimentos devem apresentar-se frios, mas nunca congelados, sob pena de queimar e ferir a mucosa oral.

Exemplo de rede de alimentação

Exemplo de rede de alimentação

 

Não dar ao bebé/criança:

  • Objectos duros e cortantes (por exemplo: Chaves) sob pena de ferir e infectar as gengivas;

  • Objectos pequenos passiveis de ser engolidos acidentalmente (ex. Moedas);

  • Objectos que molhados ou sob fricção e pressão se possam desfazer, libertar lascas, tinta ou pequenas partículas que poderão ser tóxicas e perigosas de engolir. (objectos de cartão, madeira, couro, etc.).

Tratamento farmacológico

Medicação sistémica

Quando a dor não é aliviada com a utilização dos métodos acima indicados poderá ser necessário o uso de analgésicos como o paracetamol e ibuprofeno ou anestésicos tópicos ou mesmo uma combinação dessas duas terapias visto que são seguras e eficientes no alivio da dor.1

O paracetamol tem propriedades antipiréticas, baixando a febre, e analgésicas aliviando a dor. O ibuprofeno, além das propriedades analgésicas e antipiréticas também é anti-inflamatório.

Antes de iniciar um tratamento com algumas destas substâncias referidas, deverá consultar o médico ou farmacêutico.

 

Produtos Tópicos

Estes produtos estão especialmente indicados para os sintomas locais, mas se eficazes poderão evitar perturbações gerais tais como irritabilidade e sono agitado pois debelam as causas primárias.

Características ideias para um produto tópico:

  • Eficácia: proporcione alivio rápido dos vários sintomas associados à erupção e que seja sustentado no tempo (efeito duradouro);

  • Segurança: que a sua composição (princípios activos ou excipientes) sejam inócuos para o bebé e criança. Que não contenha álcool, nem açucares cariogénicos. Sem benzocaína e outros anestésicos locais e sem produtos potencialmente alergénicos;

  • Boa aceitabilidade: sabor, cheiro e textura agradável. Que não provoque ardor;

  • Aplicação prática e higiénica por parte dos cuidadores;

  • Evitem contaminação da cavidade oral;

  • Inibam o crescimento da placa bacteriana /Promovam higiene dentária;

  • Promovam a cicatrização da mucosa.

Referências Bibliográficas:

1 Paula e Silva,F W. Garcia de et al. Erupção dental: sintomatologia e tratamento. Pediatria (São Paulo) 2008;30(4):243-248. Disponivel em: pediatriasaopaulo.usp.br

2 Mota-Costa R, Medeiros-Júnior A, Aciolly-Júnior H, Araújo-Souza GC, Clara-Costa Ido C. Mothers’ perception of dental eruption syndrome and its clinical manifestation during childhood. Rev Salud Publica (Bogota) 2010;12:82-92. Disponivel em: www.scielosp.org

8 Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) disponível em: www.cincinnatichildrens.org

10 ORDEM DOS ENFERMEIROS 2013, Série 1 - Número 6. Guia Orientador de Boa Prática - Estratégias não farmacológicas no controlo da dor na criança. Trabalho desenvolvido por iniciativa da Mesa do Colégio da Especialidade de Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica (MCEESIP) da Ordem dos Enfermeiros ISBN: 978-989-8444-23-3. Disponivel em: www.ordemenfermeiros.pt

11 Guinsburg, Ruth. A LINGUAGEM DA DOR NO RECÉM-NASCIDO - Documento Científico do Departamento de Neonatologia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Universidade Federal de São Paulo. Disponível em: www.sbp.com.br